건보공단, '위험분담계약' 환급 대상 약제 공개로 투명성 강화 및 혼선 해소 추진

국민건강보험공단은 지난 12월을 기준으로 위험분담계약(RSA)이 적용되는 약제 중 실제 환급 대상이 되는 약제 목록을 공개했다. 이는 기존의 환급 대상 약제에 대한 오해를 바로잡고, 관련 시스템의 투명성을 제고하기 위한 조치다. 공단은 이번 발표를 통해 환자 및 보험사 간 발생하던 혼선을 줄이고, 제약사의 환급 과정에서의 구조적 문제를 개선하겠다는 의지를 보였다. 이번에 공개된 환급 대상 약제는 총 61개 약제(용량별 112품목)에 달한다. 주요 품목으로는 △GSK(GlaxoSmithKline)의 누칼라(Nucala) △한국다케다제약(Takeda Pharmaceutical)의 닌라로캡슐(Ninlaro Caps), 리브텐시티정(Livtencity Tab) △한국얀센(Janssen)의 다잘렉스(Darzalex) △한독(Handok)의 데피텔리오주(Defitelio Inj) △사노피(Sanofi)의 듀피젠트(Dupixent) △노바티스(Novartis)의 럭스터나(Luxturna), 루라테라주(Rulatera Inj) 등이 포함된다. 회사별로는 한국아스트라제네카와 노바티스가 각각 6개 품목으로 가장 많았고, 비엠에스제약과 화이자제약이 4개, GSK와 한국로슈, 한독, 한국릴리가 각각 3개 품목을 올렸다. 그동안 위험분담계약이 체결된 약제 전체가 환급 대상인 것으로 오인되는 경우가 빈번했다. 이러한 오해는 실손보험사가 공단으로부터 환급이 이루어졌을 것이라는 이유로 보험금 지급을 축소하거나, 환자가 부담한 금액을 제대로 돌려받지 못하는 분쟁으로 이어졌다. 또한, 제약사가 환급형 계약 약제임에도 전액 본인부담 환자에게 환급을 제대로 이행하지 않거나, 환급 기준을 임의로 해석하여 지급액을 축소하는 사례도 발생해왔다. 국민건강보험공단은 이러한 문제들을 해결하기 위해 제약사와 환자단체 등의 의견을 수렴하여 이번 조치를 결정했다. 이번 약제 목록 공개는 환급형 RSA 계약의 투명성을 높이고, 그간 누적된 구조적 문제점을 해소하는 데 기여할 것으로 평가된다.