자료: CMS미국 연방의료보험서비스센터(CMS)가 메디케어(Medicare) 파트 D 내 비만 치료 목적 GLP-1 약물 보장을 확대하려던 'BALANCE(Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive hEalth)' 모델의 도입을 무기한 연기했다. 당초 2027년 1월 시행 예정이었던 이 모델은 보험업계의 피드백을 반영해 일정이 재조정됐다.
이번 결정의 배경을 이해하려면 미국 공공의료보험의 구조적 한계를 먼저 짚어야 한다. 현행 연방법상 메디케어는 비만 치료 목적 약제 보장이 법적으로 금지돼 있다. 65세 이상 노인과 장애인을 대상으로 하는 메디케어의 약제급여 파트인 '파트 D'는 당뇨, 심혈관 질환 등 FDA 승인 적응증에 한해서만 GLP-1 제제를 보장할 수 있으며, 비만 치료만을 목적으로 한 처방은 현재까지 급여 대상에서 배제돼 있다. 저소득층 대상의 메디케이드(Medicaid) 역시 비만 치료 GLP-1 보장 여부를 각 주(州)의 자율에 맡기고 있는 상황이다. BALANCE 모델은 법 개정 없이 이 구조적 공백을 우회하려는 시범사업(demonstration model)이었다.
해당 프로그램은 CMS가 노보 노디스크(Novo Nordisk) 및 일라이 릴리(Eli Lilly)와 GLP-1 제품의 순가격을 30일 공급분 기준 245달러로 협상하는 대신, 참여 보험사에 표준화된 급여 범위와 월 50달러의 환자 본인부담 구조를 제공하는 것을 골자로 한다. 다만 참여는 보험사, 주정부, 제약사 모두에게 자발적으로 열려 있었으며, CMS는 파트 D 전체 가입자의 80% 이상을 포괄하는 보험사 참여를 확보해야만 모델을 정식 개시할 수 있었다.
그러나 이 80% 임계치를 넘지 못하며 결국 무산됐다. 연방정부 혁신센터(CMMI)의 에이브 서튼(Abe Sutton) 소장은 "보험사들이 파트 D의 불안정성을 우려하고 있으며, 모델 하에서의 실제 약물 이용 양상에 대해 충분한 정보가 없다고 판단했다"고 연기 배경을 설명했다.
이에 따라 CMS는 기존의 '브릿지(Bridge)' 프로그램을 2027년 말까지 연장하기로 결정했다. 브릿지 프로그램은 BALANCE 개시 전 공백기를 메우기 위해 설계된 단기 시범사업으로, 파트 D 외부에서 별도로 운영되는 구조 덕분에 보험사가 비용 위험을 부담하지 않는다. 오는 7월 1일부터 적격 기준을 충족하는 메디케어 파트 D 수혜자는 위고비(Wegovy)·젭바운드(Zepbound) 두 제품에 월 50달러 본인부담으로 접근할 수 있게 된다. 메디케이드의 경우 이르면 다음 달부터 BALANCE 모델이 예정대로 시행될 가능성이 높으며, 각 주는 오는 7월 31일까지 참여 신청을 할 수 있다.
