건강보험심사평가원, 실시간 의료이용 관리로 '7323억' 과다이용 차단

건강보험심사평가원이 기존의 사후 심사 중심 의료이용 관리 체계를 진료 시점 기반의 실시간 관리 체계로 전면 전환한다. 환자의 진료 이력과 이용 횟수를 의료기관이 진료 단계에서 즉시 확인하도록 하여 중복 및 과다 의료이용을 사전에 방지하겠다는 취지다. 안유미 건강보험심사평가원 적정의료이용총괄단장은 28일 열린 간담회에서 요양급여내역 확인시스템을 활용한 새로운 관리 체계 도입 계획을 발표했다. 현재의 사후 청구 및 심사 방식은 과다 의료이용 여부를 판별하기까지 약 2개월에서 3개월이 소요되어 선제적 대응에 한계가 있었다. 이번 시스템이 구축되면 의료진은 환자가 타 기관에서 받은 동일하거나 유사한 진료 내역을 실시간으로 조회할 수 있게 된다. 심평원의 분석 자료에 따르면 2023년 기준 연간 150회 이상 외래 진료를 이용한 환자는 약 12만 명으로 집계됐다. 이는 전체 외래 이용자의 0.2% 수준에 불과하지만, 이들이 지출한 진료비는 7323억 원에 달하는 것으로 나타났다. 특히 고빈도 이용자들은 한방시술, 신경차단술, 기본물리치료 등 반복 처치 성격이 강한 항목을 주로 이용하는 경향을 보였다. 새로운 체계가 도입되면 요양기관은 환자의 진료 정보를 연계하고 확인하는 절차를 거쳐야 한다. 이를 위해 각 의료기관의 청구 소프트웨어 등 전산 시스템을 심평원의 확인 시스템과 연동하는 작업이 필수적이다. 심평원은 오는 11월부터 12월까지 시범운영을 통해 시스템의 안정성을 점검하고 의료기관에 기술 지원을 제공할 방침이다. 안유미 단장은 "실시간 의료이용 관리 제도는 현행 체계의 한계를 보완하기 위한 것"이라며 "진료 시점에 환자의 정보를 조회해 과다 및 중복 이용 여부를 확인하고 더욱 안전하고 합리적인 진료가 이뤄지도록 지원하는 것이 핵심"이라고 강조했다. 제도 시행을 위한 법적 근거는 지난해 12월 국민건강보험법 개정을 통해 마련됐다. 정부는 현재 하위 법령 개정 절차를 진행 중이며, 오는 7월 적정의료이용심의위원회 구성을 시작으로 11월 시범운영을 거쳐 2027년 1월부터 본격적인 시행에 나설 계획이다.