심평원, 2026년 요양급여 평가 "성과 중심·디지털 전환" 가속화

자료: 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원은 2026년도 요양급여 적정성 평가 계획을 통해 성과 중심의 실용적 체계 강화 방안을 제시했다. 이번 개편의 핵심은 평가와 보상 간의 연계성을 높이고 디지털 기술을 활용해 행정 효율을 극대화하는 데 있다. 가장 큰 변화는 약제급여 가감지급사업의 운영 방식이다. 기존 상반기와 하반기로 나누어 실시하던 지급 주기를 올해부터 연간으로 통합한다. 이는 적정성 평가와 보상 주기를 일치시켜 운영 효율을 높이려는 의도다. 보상 범위 역시 기존 급성상기도감염 항생제 처방률 위주에서 급성하기도감염까지 넓혀 약제 사용의 적정성 관리를 강화한다. 평가 체계는 개별 질환 단위에서 성과 중심의 종합 평가로 전환된다. 의료기관의 진료 유형과 종별 기능을 반영한 새로운 성과 모형을 개발하고, 이에 따른 보상체계 정비도 검토 대상에 올랐다. 사후관리 측면에서는 지난해 신설된 현장점검 전담 조직을 활용해 대상 기관 선정 기준을 확대하는 등 감시 체계를 공고히 할 계획이다. 의료 서비스의 질을 결정하는 환자 중심성 평가도 강화된다. 종합병원급 이상에서 시행하던 환자경험평가를 병원급까지 확대하여 중소병원 이용 환자의 만족도를 제도적으로 관리한다. 필수의료 안전망 구축을 위해 급성기 뇌졸중 평가는 단순 치료 여부가 아닌 최종 치료 능력까지 포괄하는 방식으로 고도화하며, 환자 안전과 직결되는 영상검사와 혈액투석 분야의 지표 개선도 추진한다. 디지털 혁신을 통한 평가 업무의 자동화도 병행한다. 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역 데이터를 기반으로 평가지표를 자동 산출하는 프로그램을 개발하여 데이터 구축의 정확성과 신속성을 확보할 방침이다. 병원평가통합포털을 통한 정보 공개 항목도 기존 4개에서 국가건강검진기관평가 등 7개로 확대하여 국민의 정보 접근성을 높인다. 정영애 심사평가원 평가운영실장은 "치료 성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질의 의료서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다.