정부, 건보 재정 건전성 확보 주력... "의료 쇼핑" 제재 강화 및 혁신 신약 진입 문턱 완화

보건복지부가 건강보험정책심의위원회를 통해 제2차 국민건강보험 종합계획의 2026년 시행계획안을 의결했다. 이번 계획은 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하는 동시에 혁신 의료기술에 대한 환자 접근성을 강화하는 데 초점을 맞췄다. 정부는 2025년 기준 당기수지 흑자폭이 4996억 원으로 감소할 것으로 전망됨에 따라 강도 높은 지출 효율화 대책을 내놨다. 우선 합리적인 의료 이용을 유도하기 위해 과도한 외래 진료에 대한 제재를 강화한다. 기존에는 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과할 경우 본인부담률 90%를 적용했으나, 올해 하반기부터는 그 기준을 300회 초과로 하향 조정한다. 또한 비급여 진료를 체계적으로 관리하기 위해 오는 3분기 중 관리급여 제도를 전격 도입하고 비급여 정보 공개 범위를 넓힌다. 실손보험과의 연계를 강화해 보장 범위 및 분쟁 조정 기준을 정비함으로써 건보 재정 누수를 막겠다는 구상이다. 건강보험료 부과 체계 역시 가입자 간 공정성을 높이는 방향으로 개편된다. 내년 하반기 중 현재 등급별 점수제로 운영되는 재산보험료 부과 방식을 정률제로 전환한다. 아울러 재정 운영의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 사상 처음으로 5년 단위의 중장기 재정 전망을 올해 상반기 중 추계해 대중에 공개할 예정이다. 혁신 신약과 AI 의료기기의 시장 진입 문턱은 낮아진다. 정부는 제약사와 건강보험공단이 합의하는 약가유연계약제 적용 대상을 기존 혁신형 제약기업 개발 신약에서 일반 신약 및 바이오시밀러까지 확대한다. 필수의약품의 안정적 공급을 위해 퇴장방지의약품 지정 기준을 현실화하고 국산 원료를 사용한 국가필수의약품의 약가 우대 범위를 기존 등재 약제까지 넓히는 정책을 하반기에 시행한다. 첨단 의료기기 분야에서는 AI 기술의 속도에 맞춰 건강보험 정식 등재 방안을 적극 검토하기로 했다. 올해 1월부터 시행된 시장 즉시진입 의료기술 제도의 안착을 지원하고 공익 목적의 AI 연구 생태계 조성을 위해 건강보험 데이터의 원격 접속 시범사업과 합성데이터 개발 연구를 추진한다. 연구자들의 실질적인 데이터 활용을 돕기 위해 오프라인 분석센터 4개소도 추가로 확충할 계획이다.